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 Un traitement à la carte

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Denis
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Date d'inscription : 23/02/2005

MessageSujet: Un traitement à la carte   Lun 19 Nov 2007 - 19:15

Un traitement à la carte
pour le cancer de la prostate


Les dernières recommandations de l’Association française d’urologie à propos du traitement des tumeurs responsables de près de dix mille décès par an.

Premier cancer de l’homme de plus de 50 ans, avec plus de 50 000 cas en 2005, le cancer de la prostate est en constante augmentation dans les pays industrialisés. Deux raisons à cela : le vieillis­sement de la population bien sûr, mais aussi la diffusion du dépistage individuel qui détecte les cancers de plus en plus précocement. Près des deux tiers des cancers sont aujourd’hui diagnostiqués avant l’âge de 70 ans.

Compte tenu des polémiques sur l’intérêt du dépistage (les épidémiologistes et les experts en santé publique le contestent en raison des complications des traitements et de l’évolution souvent très lente de la maladie alors que les urologues le défendent), la pluralité des situations cliniques et des traitements, des recommandations sur sa prise en charge sont réguliè­rement édictées. Les toutes dernières, celles de l’année 2007 viennent d’être rendues publiques cette semaine par le comité de cancé­rologie de l’Association française d’urologie, l’AFU, à l’occasion de son congrès national à Paris.

Ce document, coordonné par le Dr Jean-Louis Davin (Avignon), fait le point sur les différentes possibilités thérapeutiques : surveillance active seule, chirurgie, radiothérapie externe, curiethérapie, ultrasons, cryothé­rapie, sans oublier l’hormonothé­rapie. Cette synthèse très fouillée a été rédigée en collaboration avec la Société française de radiothérapie oncologique et les anatomo-pathologistes réunis au sein de la Société française de pathologie. Elle témoigne donc de recommandations collégiales.

Établir le risque d’évolution
En cas de tumeur localisée à la glande prostatique sans métastase ganglionnaire et osseuse, cas le plus fréquent, les experts optent désormais pour une classification qui leur permettra de décider du meilleur traitement ultérieur. Cette classification est déterminée à partir de trois critères : le toucher rectal à la recherche d’indurations suspectes de la glande, le dosage du PSA (un marqueur biologique qui augmente aussi bien en cas de tumeur bénigne, le classique adénome bénin, qu’en cas de cancer) et lorsque ce PSA est élevé (au-dessus de 4 nanogrammes par millilitre), le résultat de la biopsie de la prostate à la recherche de cellules cancéreuses.

La valeur de ces trois critères permet d’établir si la tumeur est à risque faible de progression (45 à 50 % des cas), intermédiaire (30 %) ou à haut risque (20 %) et de décider ainsi du traitement le plus adapté. Mais pour Jean-Louis Davin, «la polémique à propos du surdiagnostic n’a pas lieu d’être. Car lorsque le PSA est augmenté, on réalise une biopsie dont les résultats permettront de préciser à quel groupe rattacher la tumeur.»

Pour les tumeurs à faible risque de progression, les plus fréquentes, il n’y a aucune urgence à proposer un traitement. La surveillance dite «active» est une des options de prise en charge qui passe par un dosage du PSA tous les six mois afin de détecter une éventuelle augmentation de la masse tumorale, justiciable alors d’un traitement. Mais il n’y a pas de standard, tout dépend du patient, de son psychisme, de son mode de vie et aussi de ses préférences. «Diverses options doivent être envisagées en tenant compte de l’âge au moment du diagnostic, des caractéristiques locales (volume de la glande, existence de troubles de la miction) et de diverses contre-indications», soulignent les experts.

«L’intervention chirurgicale (prostatectomie totale) est la technique la plus ancienne la plus sûre et la plus validée chez un homme de moins de 70 ans ayant une bonne espérance de vie (supérieure à dix ans)», résume Jean-Louis Davin. Il a été prouvé qu’elle réduit la mortalité. Mais au prix d’un certain pourcentage de séquelles (impuissance, incontinence urinaire), bien évidemment mal supportées dont le taux est variable selon les études et selon les opérateurs.

La radiothérapie externe à raison de cinq séances par semaine durant sept semaines est une autre possibilité thérapeutique ou encore la curiethérapie par implants permanents pour laquelle les résultats sont excellents avec un recul de dix années. Sans méconnaître pour autant le risque d’effets secondaires, impuissance dans les deux cas (mais moins fréquente avec la curiethérapie) : rectite et cystite pour la première et difficultés urinaires pour la seconde.

Une technique plus récente, par ultrasons de haute fréquence, mise au point en France (Ablatherm) est recommandée pour les hommes plus de 70 ans avec une tumeur de petit volume et dont l’espérance de vie est d’au moins sept ans. «Mais le recul est insuffisant pour juger de son bénéfice à long terme», jugent les experts, ajoutant que les malades doivent être informés de ces incertitudes.
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